ГАДонецкойО, фонд Р-6828, опись 1, дело 15, лист 216
_______________ рада ___________________ району "__" _______ місяця 193_ р. № 1294
1. Прізвище померлого Хармац його ім'я Раиса по-батькові Беркова
2. Помер(ла) "30" XII міс. 1932 р. 3. Чоловік, жінка (підкреслити). 4. Вік "70" р.
5. Для дітей, що померли, не доживши до 1 р., точно зазначити: а) народилося "__" _________ міс. 193_ р.
б) якою у матрі була померла дитина: перша, друга, або _______ в) батьки дитини живуть укупі, чи може
розійшлися, батько помер, покинув родину, розлучилися тощо __________ г) вік матері __________ років.
6. Громадянство померлого У.С.С.Р. 7. Національність евр.
8. Де постійно жив (назва району та села або міста, вул., буд. №) 2й Ворошиловскій №3 (?)
9. Чи здобував прожиток сам, а як не сам, то хто утримував на иждев. сина
10.а) Ремесло, промисел, посада і спеціальн. за ними. агент
б) Якщо жив на кошти держави чи громадськ. органі-
зацій, зазначити за які саме (пенсіи, стипендія тощо),
в) Якщо жив з інш. джерел, точно зазнач. з яких саме.
11.Стан за заняттям: робітник, служб., ремісник, кустар- комерческій
кооперов. (чл. артілі) чи ні, торговець, помічний у
зайнятті член родини тощо - зазначити який саме. Для
сільських господарів: одноосібник чи член колгоспу
(комуни, с.-г. артілі, СОЗ'у)
12.Назва підприєм., установи чи закладу, зазначити Уголь
яке виробництво, де працює, служить або господарює
13.Сімейний стан померлого: парубок, дівчина, удівець (а), одружений (а), розлучений (а) - (підкреслити).
14.Причина смерті - зазначити докладно: Старческая дряхлость
Додано лікарську довідку № ____ Чи може запис укладено на оголошеного від суду за померлого (так, ні).
15.Адреса заявника
16.Підпис заявника (підпис) Хармац
17.Голова ради Секретар
Зав.ЗАГС'у Реєстратор
18.Особливі та різні зазначен.
Поиск предков в Херсонской губ.: Лапа, Лаппа, Кривошея, Бабенко, Стародуб, Твердоступ, Дубровинский; в Екатеринославской губ.: Белемеря (Беломеря), Дядькин, Балдинов, Вергелес, Вегеря, Магдычавский, Бабич, Милюк, Коваленко, Бойе, Бабаенко, Акольцев; в Волынской губ., с. Авратын: Шлапак, Переймибіда, Порохончук; в городах Пенза и Харьков, на Дальнем Востоке: Мутилин.